quarta-feira, 29 de agosto de 2012

CLIENTES COM PLANO DE SAÚDE TÊM ATENDIMENTO NEGADO E RECORREM À JUSTIÇA



A maioria dos casos que chegam aos plantões dos tribunais brasileiros é de consumidores lutando contra planos de saúde em situações de emergência. Nossas equipes acompanharam três desses plantões, no Rio, em São Paulo e no Recife. Registramos a aflição de quem precisa de uma cirurgia ou de um procedimento, que pode ser a diferença entre a vida e a morte. 

Emergência não tem hora nem lugar para acontecer. Se o parto não for feito logo, o bebê de Marcelo e Liana corre muito risco. O sogro de Fábio está muito mal. Michelle precisar ser operada logo. 

Faz mais de uma semana que dona Josefa sofre, esperando a autorização para ser operada. 

Todos eles pagam plano de saúde. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta o funcionamento dos planos, essas pessoas deveriam ter sido atendidas. 

“A lei garante o atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano”, aponta Carla Soares, diretora de Produtos da ANS. 

Como não conseguiram, elas foram obrigadas a recorrer à Justiça. O Fórum do Rio nunca fecha as portas. Funciona 24 horas, inclusive nos fins de semana e feriados. Juízes e desembargadores que trabalham no plantão judiciário dizem que 80% das pessoas que vão até lá tentam resolver problemas de saúde urgentes. Estão incluídos aqueles casos relativos aos planos de saúde. É um desses plantões que nós vamos acompanhar. 

Parentes de Liana Crespo chegam preocupados. Ela precisa de uma cesariana urgentemente. O útero já se dilatou, e o bebê está com o cordão umbilical enrolado no pescoço. O caso é grave, mas o plano dela tem carência para cesariana. Por isso, não autoriza o procedimento, mesmo faltando só dez dias para o fim da carência. 

“Não cobre a carência. Só daqui a dez dias que a carência será coberta. O bebê não espera. A minha mulher está na porta do hospital, sentada lá, esperando”, desabafa Marcelo Crespo, marido de Liana. 

A família foi orientada pela defensoria pública. O defensor já checou os documentos necessários para dar entrada na Justiça contra o plano. Agora, o caso segue para o juiz de plantão. A situação dela se complica. 

“Aumentou o período de contração dela. Era um intervalo maior, agora está em um intervalo menor. Isso está colocando mais em risco a vida da criança”, alerta Diego Marques, cunhado de Liana. 

Será que vai dar certo? É a mesma pergunta feita pelos parentes de dona Josefa. 

“O plano de saúde não autorizou a cirurgia da minha mãe. Ela não está no prazo de carência. Já cumpriu 20 meses, quase dois anos de plano de saúde que ela paga. E eles não autorizaram a cirurgia. Eles alegam que o custo do material da cirurgia é muito caro para o plano de saúde”, diz Elisabeth Souza, filha de dona Josefa. 

O sofrimento de dona Josefa começou quando ela foi trocar uma lâmpada na cozinha de casa. 

“Apanhei a escada, peguei uma lâmpada nova e subi a escada, e levei a outra, nova, botei em cima do armário para pegar a outra para torcer. Quando eu peguei, ela começou a sair fogo. Deu curto-circuito. Eu esqueci que estava em cima da escada, me assustei e caí de costas”, lembra dona Josefa. “Eu liguei para o genro da minha irmã. O genro da minha irmã foi lá me apanhar.” 

“Ela espera há oito dias a cirurgia”, acrescenta a filha. 

“Isso é muito triste, é muito triste, é muito triste. Não dá para aguentar. O sacrifício que eu faço para pagar esse plano de saúde”, desabafa, emocionada, a diarista Josefa da Silva. 

“Nós temos visto um crescimento muito grande na área a procura de urgência dos planos de saúde”, diz Alexandre Coelho, juiz do Plantão Judiciário. 

“Ao todo, 60% da nossa demanda é plano de saúde”, comenta defensora pública de Pernambuco, Nathália Jambo. 

“Existem cerca de 240 mil ações correndo no país. Essas 240 mil ações dizem respeito a esse tipo de falta de cobertura ou alguma queixa do paciente”, acrescenta Arlindo de Almeida, presidente da Associação de Medicina de Grupo. 

O Fantástico vai acompanhar mais um plantão judiciário. Agora, na capital paulista. Lá também encontramos pessoas aflitas, em busca de ajuda. A mulher de Marcelo Mendes, Michelle, teve que ser internada às pressas por causa de dores insuportáveis na coluna. Os médicos diagnosticaram duas hérnias de disco. 

“A medicação que ela tem tomado é uma medicação que só é receitada para quem tem metástase de câncer, que são pessoas que têm dores insuportáveis”, diz Marcelo. 

“Faz 11 anos que eu tenho plano, o mesmo plano. Eu pago mais para isso e fiquei jogada desde terça-feira em uma cama lá embaixo. E com dor. Com dor sem parar, sem parar. O médico ainda falou para mim que quanto mais demorasse a cirurgia, os movimentos para voltar demoram mais ainda”, afirma a bancária Michelle Baroni. 

Marcelo pôde pagar um advogado, que está à frente do caso no tribunal. 

“O convênio exige um laudo médico para ver se a cirurgia é um caso de urgência ou não. O médico deu esse laudo explicando que é caso de urgência. Mesmo assim, o médico do plano de saúde está contestando esse laudo”, explica o advogado Atílio Franchini Neto. 

“Basta o médico assistente do paciente, do consumidor, atestar que ele é um estado de urgência, emergência. A operadora não pode exigir autorização prévia, estabelecer mecanismos que impeçam o atendimento de urgência e emergência, e deve prestar o atendimento”, reforça Carla Soares, diretora de Produtor da ANS. 

Estamos agora no Tribunal de Justiça do Recife. Fábio Schever precisa internar o sogro, seu Geovani, em uma UTI. O plano alega que o período de carência ainda não foi cumprido. Por isso, não autoriza a internação. 

“Ele estava vomitando sangue, ele deve ter rompido uma veia, precisava fazer uma endoscopia de urgência com contraste, que só pode ser feita depois da internação, mas teria que ser acompanhado direito na UTI. A gente ainda não sabe exatamente o que ele tem”, conta o genro. 

No hospital, seu Geovani relembra o susto: “Quando chegaram aqui, não quis aceitar, e aí entrou em pânico”, diz. 

“Esse, inclusive, é um dos planos que acabou de ser proibido pela Justiça de produzir novos planos. Já estão com esse problema, e ainda vão tratar dessa forma quem já é cliente? Acaba falindo”, acrescenta Fábio. 

Em julho deste ano, a ANS suspendeu a comercialização de 268 planos de saúde de 37 operadoras. Eles descumpriram uma norma que entrou em vigor em dezembro. A agência estabeleceu prazos máximos de atendimento para casos não-emergenciais. Consultas, exames e cirurgias devem ser realizados entre três a 21 dias depois da solicitação. 

O metalúrgico Francisco Bernardino diz que o plano dele descumpriu a norma: “Levei mais ou menos dois meses.” 

Ele chegou a procurar o plantão do tribunal do Recife. Como o caso não é de emergência, Francisco foi orientado a procurar a defensoria pública. Ele precisa de um exame caro, que o plano não quer pagar. Mas o exame faz parte da lista de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde. 

A médica dele suspeita de protuberâncias no intestino delgado, chamadas de pólipos. Eles podem evoluir para câncer. Por isso, ele precisa engolir uma câmera. Ela vai fotografar o órgão todo e transmitir as imagens para um gravador. 

“Esse é o exame mais indicado para diagnóstico de pólipos do intestino delgado. Os pólipos do intestino grosso e do intestino delgado têm um potencial maligno”, explica a gastroendoscopista Ana Botler. 

No plantão judiciário do Rio, falta pouco para a família de Liana saber se a luta contra o plano vai acabar bem. Foi concedida a tutela antecipada. 

A família agora tem pressa. Terão que percorrer cerca de 40 quilômetros até chegar ao município de Nilópolis. Ela já entrou no hospital. 

Meia hora depois, a família chega ao hospital. Liana está bem. “Agora ela está calma”, conta o marido.

No início da reportagem, você viu Fábio lutando para o sogro ser internado no Recife. Agora ele está mais calmo. A boa notícia chegou: 

“O juiz autorizou. A gente vai para aí junto com o oficial de Justiça, que vai mostrar que ele vai ter que cumprir isso. O plano vai ter que arcar com o tratamento”, diz ele, ao telefone. 

Em São Paulo, o marido de Michelle também consegue uma decisão favorável no tribunal e vai com o advogado para o hospital. Depois de cinco dias de espera, ela vai ser operada. 

“Quando o juiz dá uma liminar, você é obrigado a cumprir, certo? Os planos de saúde cumprem imediatamente”, explica Arlindo de Almeida, presidente da Associação de Medicina de Grupo. 

Não foi o que aconteceu com dona Josefa. Como você viu no início da reportagem, ela lutava para conseguir uma cirurgia na coluna. A liminar do juiz foi favorável, mas, nem assim, a operação pôde ser feita. Aí, a família teve que procurar o fórum novamente. 

A cirurgia foi autorizada, mas não liberaram o material. “Então, não tem como ser feita a cirurgia”, diz Elisabeth Souza, filha de dona Josefa. 

O médico indicou três fornecedores para esse material, e o plano se recusou, não quer aceitar nenhum desses fornecedores. 

“Meu médico está lutando com eles, entrou em contato com eles”, afirma dona Josefa. “Ele disse: ou eu faço com material bom ou então eu não opero a senhora.” 

“A indicação da órtese e prótese e o material é dada pelo médico, e caso a operadora entenda que aquela que ele não é o melhor material, não é a melhor órtese e prótese, existe a possibilidade da formação de uma junta médica para dirimir este conflito. Lembrando que este processo de autorização prévia não pode ser usado nos casos de urgência e emergência”, ressalta Carla Soares, diretora de Produtos da ANS. 

Mas a Associação de Medicina de Grupo admite que isso acontece. 

“Normalmente não deve acontecer. É contra a lei. Mas isso pode acontecer”, admite. 

Segundo a associação, os planos seguem a lei do setor, mas os tribunais muitas vezes usam o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso para dar as liminares. Pode haver conflito de interpretação. Planos antigos contratados antes de a lei entrar em vigor não preveem todas as coberturas que constam no rol da ANS. 

Já os juízes dizem que tomam a primeira decisão sem ouvir os planos. 

“Com base em uma legislação que obriga a ele, julgador, a não se aprofundar no assunto, até porque ele só tem informação de um dos lados, uma das partes”, diz Marcelo Russell, juiz do Plantão Judiciário de Pernambuco. 

Aí, as operadoras dos planos podem recorrer. 

“O plano de saúde, mesmo quando ele ganha, às vezes o custo é tão alto daquele procedimento, que a família não tem condições de arcar com isso. Então o prejuízo fica com o plano de saúde”, acrescenta Arlindo de Almeida. 

Depois de 21 dias de agonia, dona Josefa foi operada. “Isso aí foi a pior coisa que eu passei em toda a minha vida, não desejo para ninguém. E você pagar um plano de saúde para você e na hora que precisar você ser atendida”, conta ela. 

Em São Paulo, a bancária Michelle Baroni passa bem depois da cirurgia. “Estou feliz de sair, sem dor. Triste por ter passado tudo que eu passei. Eu me senti ninguém. Sabe quando você se sente que não é nada? E dá mais uma indignação porque tanto tempo pagando convênio”, diz Michelle. 

No Recife, o exame de Francisco não encontrou sinais de câncer no intestino delgado. 

Seu Gioavani vai precisar de um longo tratamento no fígado. 

No Rio, a vendedora Liana Crespo está em casa aliviada, com Mateus no colo. O parto correu bem. 

“Quando recebi a notícia que a liminar tinha sido entregue, minha sensação foi de alívio. Dei aquela respirada e falei: vamos lá, graças a Deus”, diz ela. “Eu não esperava passar por essa humilhação toda para poder ter o meu bebê no colo. Agora estou muito feliz, porque ele é saudável, é bonzinho. Eu não tenho como explicar o que eu estou sentindo nesse momento.” 

Se você passa por situações parecidas como essas que mostramos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar diz que o primeiro passo é levar o caso à própria ANS. A agência dispõe de um telefone para ligação gratuita: 0800 701 9656. 

A multa por cada negativa de atendimento de emergência é de R$ 100 mil. 

Fonte: http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1681591-15605,00-CLIENTES+COM+PLANO+DE+SAUDE+TEM+ATENDIMENTO+NEGADO+E+RECORREM+A+JUSTICA.html

Plano de Saúde - cobertura de prótese

Justiça condena Plano de Saúde a colocação de prótese ao beneficiário, por ser vital ao sucesso do procedimento cirúrgico.


CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA LIMITATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESES – INAPLICABILIDADE – CIRURGIA CUJO SUCESSO DEPENDE DA INSTALAÇÃO DA PRÓTESE – 1- Malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento. 2- No caso, é indispensável a colocação de próteses de platina para o êxito da cirurgia decorrente de fratura de tíbia e maléolo. 3- Recurso especial conhecido e provido. (STJ – REsp 873.226 – (2006/0169489-0) – Rel. Min. Luis Felipe Salomão – DJe 22.02.2011 – p. 434)v88

IDOSO CONSEGUE REVERTER REAJUSTE ABUSIVO POR FAIXA ETÁRIA


Idoso busca o Poder Judiciário e reverte o reajuste por faixa etária acima dos 60 anos, com base no Estatuto do Idoso, por considerar abusivo e ilegal, veja a decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema:
 

SEGURO-SAÚDE – REAJUSTE – ESTATUTO DO IDOSO – VEDAÇÃO  "Direito civil e processual civil. Estatuto do Idoso. Planos de saúde. Reajuste de mensalidades em razão de mudança de faixa etária. Vedação. O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente. Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a cobertura nos termos em contratada. O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto protetivo. Deve ser declarada a abusividade e conseqüente nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária – de 60 e 70 anos respectivamente, no percentual de 100% e 200%, ambas inseridas no âmbito de proteção do Estatuto do Idoso. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária; tal vedação não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade. Recurso especial conhecido e provido." (STJ – REsp 989.380/RN – (2007/0216171-5) – 3ª T. – Rel. Min. Nancy Andrighi – DJe 20.11.2008)

sexta-feira, 24 de agosto de 2012

6ª Câmara Cível condena Golden Cross a pagar mais de R$ 34 mil por negar prótese à paciente

A Golden Cross - Assistência Internacional de Saúde foi condenada a pagar mais de R$ 34 mil por negar prótese à paciente M.L.M.C. A decisão, da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), teve como relatora a desembargadora Sérgia Maria Mendonça Miranda.

Segundo o
 processo, em 8 de janeiro de 2009, a segurada sofreu queda e fraturou o quadril. Levada a um hospital particular, em Fortaleza, precisou ser submetida à cirurgia de urgência, mas a Golden Cross negou cobertura para a prótese necessária ao procedimento médico.

M.L.M.C., na época com 93 anos, argumentou ter sofrido abalo moral, pois ficou desamparada no momento em que mais precisou do plano, apesar de ser cliente há mais de 20 anos. Sem alternativa, teve que pagar R$ 24.330,20 pelo material.

Ainda em 2009, a aposentada recorreu à Justiça com pedido de indenização material e moral. A empresa, na contestação, defendeu que o contrato da paciente, assinado antes de 31 de dezembro de 1998, é antigo, não estando albergado na regras que passaram a vigorar a partir de junho de 1999.

Dessa forma, segundo o plano de saúde, o tratamento pleiteado pela cliente não tem cobertura contratual. Também argumentou que é dever do Estado promover assistência ilimitada à saúde dos cidadãos. Com o falecimento da aposentada, em 28 de novembro de 2009, o filho passou a substituí-la no processo.

Em outubro de 2010, o então juiz Váldsen da Silva Alves Pereira, titular da 28ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, determinou o ressarcimento do valor pago pela prótese e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

O magistrado destacou que, mesmo o contrato tendo sido firmado antes de 1998, “as cláusulas restritivas de direito afrontam as determinações do Código de Defesa do Consumidor, por serem abusivas”. A Golden Cross entrou com apelação (nº 0017050-82.2009.8.06.0001) no TJCE, sob a justificativa de que o acordo celebrado foi anterior às mudanças que entraram em vigor a partir de junho de 1999.

Na sessão desta quarta-feira (22/08), a 6ª Câmara Cível manteve a decisão de 1º Grau. “Os consumidores, ao contratarem planos da saúde, objetivam ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos, bem como se verem resguardados contra riscos futuros ligados à saúde, sobretudo os imprevisíveis e emergenciais”, destacou a desembargadora Sérgia Miranda.

SESSÃO EXTRAORDINÁRIA

A 6ª Câmara Cível realizará sessão extraordinária na próxima sexta-feira (24/08), às 8h30.

Fonte: TJCE