26/08/2013 - Plano de saúde é condenado a reembolsar cirurgia e próteses

        A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento a recurso de plano de saúde e manteve sentença que condenou a empresa a reembolsar uma cliente pelos gastos com procedimentos cirúrgicos. A paciente foi submetida à operação para extrair tumor maligno da mama esquerda, mas o plano não autorizou a retirada da mama direita e nem a colocação de próteses. Diante da negativa, a autora pagou os procedimentos e ajuizou demanda solicitando o reembolso.

        O relator do recurso, desembargador Luiz Antonio Costa, afirmou que, quando há indicação médica, não cabe à operadora recusar a cobertura, nem fornecimento de próteses de silicone, pois tais materiais não podem ser dissociados do ato cirúrgico. “A operadora de saúde não trouxe qualquer prova que indicasse que o procedimento seria desnecessário, razão pela qual a manutenção da sentença é de rigor.”

        Participaram do julgamento, que teve votação unânime, os desembargadores Miguel Brandi e Luis Mario Galbetti.

        Apelação nº 0160338-56.2011.8.26.0100

        Comunicação Social TJSP – VG (texto) / internet (foto ilustrativa)
        imprensatj@tjsp.jus.br

JUSTIÇA PROÍBE TAXA DE DISPONIBILIDADE PARA PARTO EM PLANO DE SAÚDE NO ES

Decisão vale para Unimed de Vitória e abre precedente favorável aos consumidores

Vitor Sorano - iG São Paulo | 10/09/2013 06:00:03

Getty Images

Segundo promotora, taxa de parto chega a R$ 5 mil

 

Os médicos e as operadoras de planos de saúde sofreram uma nova derrota envolvendo a taxa de disponibilidade, exigida por alguns profissionais para fazer partos. A Unimed de Vitória, a maior do Espírito Santo, foi obrigada pela Justiça a livrar suas clientes da cobrança que, segundo o Ministério Público do Estado (MP-ES), chegam a R$ 5 mil. 

A decisão liminar (provisória) vale para todas as clientes da Unimed Vitória e é um importante precedente contra a cobrança, que persiste apesar de ser proibida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

"É uma importante decisão. Evita que cada particular lesado tenha que contratar advogado para ter resguardado o seu direito", afirma a advogada Aline Perim, do Perim e Sousa Advogados, de Vitória.

O MP-ES agora pretende conseguir bloquear a taxa de disponibilidade para clientes de outras operadoras, o que pode beneficiar gestantes de outros Estados, afirma a promotora Sandra Lengruber, responsável pelo processo contra a Unimed Vitória e integrante da Associação do Ministério Público do Consumidor (MPCon).

"Agora a gente está chamando todos os outros planos novamente para tentar uma última possibilidade de acordo. Caso não obtenhamos, iremos propor ações contra os demais", diz Sandra. "Há médicos que marcavam três partos para o mesmo dia e cobravam pelos três."

Segundo a advogada Tatiana Vilhena, do Vilhena e Silva Advogados Associados, ainda não há decisões sobre a taxa de disponibilidade no Tribunal de Justiça de São Paulo – o Estado concentra 37% dos beneficiários de planos de saúde do País. 

"Porém, deve-se considerar abusiva a cobrança de taxa extra para parto, posto que contraria as disposições do Código de Defesa do Consumidor", diz.

Plano com parto é mais caro

Responsável pela liminar, a juíza Rozeana Martins de Oliveria, da 2ª Vara Cível de Vitória, determinou que as clientes da Unimed Vitória possam escolher gratuitamente o médico com quem querem realizar o parto, e serem ressarcidas se houver alguma cobrança.

Rozeana lembrou que as clientes dos planos de saúde com cobertura de parto já pagam mais caro – de 11% a 15% em média, de acordo com a faixa etária, segundo com dados da ANS – e que o silêncio dos planos de saúde sobre a taxa de disponibilidade "coloca o consumidor em uma situação de precariedade". 

"Quando a gestante é cobrada, ela está numa situação emocional diferente, está preocupada com o estado de saúde seu e do filho", diz a promotora Sandra. "Recebemos consumidoras que vinham prestar depoimento e começavam a chorar. A maioria não queria nem falar o nome do médico [ por medo de represália ]", afirma.

Conselho apóia cobrança

A taxa de disponibilidade geralmente é exigida quando as pacientes querem que o parto seja feito por um médico de confiança – por exemplo, aquele que acompanhou a gestação –, e não por um plantonista. A cobrança é feita tanto em casos de parto normal quanto de cesariana, segundo a promotora Sandra.

No início de 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) deu sinal verde à prática ao dizer que a taxa de disponibilidade não é antiética. Entre os argumentos está a "baixa remuneração" dos médicos, as "condições de trabalho ruins" e a falta de uma "remuneração de disponibilidade" para que o médico possa acompanhar o parto de sua paciente feito por um plantonista.

Procurado no fim da tarde desta segunda-feira (9), o CFM não se pronunciou sobre a decisão da Justiça.

"Já informamos vários casos à ANS", diz Sandra, do MP-ES, para quem a taxa é ilegal mesmo que esteja prevista em contrato. " O que foi mencionado [ em audiência pública da qual participou um representante da agência ] é que a ANS instauraria procedimento administrativo e que, dali, muito provavelmente, decorreria aplicação de sanção, multa", disse.

Procurada, a ANS apenas reafirmou a proibição da cobrança, mas não informou se já houve punições a operadoras em razão da cobrança.

Associações desconhecem a prática

As associações de operadoras argumentam que a taxa de disponibilidade não está prevista na lista obrigatória de procedimentos que devem ser cobertos por todas as operadoras, o chamado Rol de Procedimentos. 

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) – que reúne os 17 grandes grupos do setor – diz ser contrária  a toda cobrança "que não esteja prevista em contrato ou esteja em desacordo com a legislação e regulamentação vigente".  

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) – grupo de operadoras menores, mas do qual também faz parte o Grupo Amil, o maior do setor – e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) – representante pelos planos fechados (como os de sindicatos) – informam desconhecer a prática. 

A Unimed de Vitória não quis comentar a decisão judicial.

PLANO DEVE INDENIZAR POR NEGAR MAMOPLASTIA REDUTORA

 

A operadora de saúde que nega permissão para procedimento necessário à saúde de um segurado deve indenizar por danos morais. Com base nesse entendimento, a 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará manteve a condenação de primeira instância à Unimed Fortaleza por negar cirurgia de redução de seios a uma estudante da capital cearense. A câmara deu provimento parcial à Apelação Cível da empresa, mas reduziu o valor da indenização de R$ 40 mil para R$ 20 mil, por considerar o primeiro valor abusivo.

Relator do caso, o desembargador Carlos Rodrigues Feitosa afirmou que a negativa ao pedido da estudante foi arbitrária, o que justifica a indenização. Ele rejeitou a defesa da Unimed, baseada na tese de que as operadoras só são obrigadas a custear o procedimento em caso de câncer. Para a empresa, não existia qualquer urgência para que a cirurgia fosse feita. No entanto, a 8ª Câmara Cível seguiu posicionamento do juízo da 19ª Vara Cível de Fortaleza, que em junho do ano passado concedera liminar obrigando a Unimed a pagar a operação, sob a alegação de que ela era necessária.

Em fevereiro de 2011, a estudante passou por exames que apontaram problemas de coluna. A solução indicada pelos médicos foi a mamoplastia redutora. Como a Unimed se negou a arcar com os custos, a jovem foi à Justiça, pedindo antecipação de tutela, para que a cirurgia fosse feita, e indenização por danos morais. O juízo da 19ª Vara Cível concedeu a liminar e fixou a indenização em R$ 40 mil. O valor foi reduzido porque, como apontou o relator em seu voto, foram extrapolados os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-CE.

Revista Consultor Jurídico, 12 de setembro de 2013.

Bradesco Seguros é condenado por negar implante de prótese

<< voltar

(11/09/2013 ) Bradesco Seguros S/A foi condenado a pagar indenização de R$ 7,5 mil à assistente administrativa M.L.S., que teve negado implante de prótese. A decisão é do juiz José Maria dos Santos Sales, titular da 30ª Vara Cível de Fortaleza. Consta nos autos (0037384-74.2008.8.06.0001) que M.L.S. foi submetida à cirurgia cesariana coberta pela seguradora. O procedimento deixou a paciente com incontinência urinária. Por conta disso, em junho de 2008, foi indicada outra cirurgia para implante de prótese. O Bradesco, no entanto, negou o fornecimento do material alegando falta de justificativa nos exames. A recusa obrigou M.L.S. a desembolsar R$ 2.500,00 para pagamento da prótese. Por isso, a paciente ingressou com ação na Justiça pedindo reparação por danos morais e materiais. Na contestação, a empresa explicou que a negativa ocorreu porque a solicitação de autorização não estava acompanhada de relatório médico que a justificasse. Disse ainda que tomou a medida para evitar eventuais fraudes. Por último, defendeu que a cliente sofreu apenas mero dissabor. Ao analisar o caso, o magistrado destacou que a paciente estava amparada de relatório médico constatando a necessidade da colocação do material. “Competia ao plano de saúde realizar o pedido desejado, mesmo porque o demandado [seguradora] não questiona a falta de cobertura do plano, mas tão somente uma necessidade aparentemente não real”. O magistrado entendeu que a conduta da Bradesco ocasionou constrangimento moral “na medida que essa questão de saúde causou sofrimento e dor”. Por isso, determinou o pagamento de R$ 5 mil por danos morais, e a devolução do valor desembolsado. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico da última quinta-feira (05/09). Fonte: TJCE

ANS decreta intervenção na Unimed Paulistana; serviços devem prosseguir

<< voltar

(12/09/2013 ) A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu intervir na administração da operadora de planos de saúde Unimed Paulistana. A decisão foi tomada na segunda-feira (9) e divulgada para a imprensa nesta quarta-feira (11). O nome oficial dessa intervenção feita pela ANS é regime de direção fiscal. Esse regime é aplicado quando são detectadas uma ou mais anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos consumidores. Em 2012, a empresa teve prejuízo de US$ 39,8 milhões. Ao final do processo, a Unimed Paulistana pode se recuperar ou fechar. A empresa distribuiu nota à imprensa em que diz acreditar que a intervenção será "temporária" e um "estimulo". "Temos certeza de que esta direção fiscal é temporária e em nada afetará os negócios da empresa, pelo contrário, será um estímulo a mais para melhorarmos continuamente nossos processos visando sempre o atendimento de excelência a nossos mais de 800 mil beneficiários" (leia a nota na íntegra). Em nota, divulgada em seu site, a empresa afirma que continua na busca de excelência no atendimento. "Processo semelhante já foi implementado em 2009, com resultados positivos para a cooperativa e seus clientes", disse. Durante o período em que perdurar a direção fiscal, a operadora não pode fazer nenhuma alteração nos serviços que deve prestar aos consumidores. Os contratos devem ser integralmente mantidos, inclusive quanto à qualidade e quantidade da rede credenciada. Havendo descumprimento, os consumidores poderão registrar reclamação contra a operadora junto ao Procon e ANS, devendo continuar com o pagamento de suas mensalidades. Deverá ser apresentado pela Unimed um programa de saneamento, demonstrando todas as ações que serão adotadas para sua recuperação, relatórios das medidas e resultados. Após a implantação desse programa de saneamento, dois caminhos são possíveis: - A operadora se recupera e passa a funcionar normalmente sem intervenção; - Não há recuperação da empresa, é implantada a portabilidade especial (mudança de operadora para os usuários) e são adotadas outras medidas, como a decretação de liquidação extrajudicial; Caso seja determinada a portabilidade especial, o consumidor terá 60 dias, a contar de sua decretação, para exercer seu direito de trocar de operadora de plano de saúde, seja qual for seu tipo de plano (individual ou coletivo) ou sua data de adesão ao contrato, sem ter que cumprir nova carência ou cobertura parcial temporária. Caso o consumidor esteja cumprindo carência, o prazo restante deverá ser cumprido na nova operadora. O consumidor que tiver dúvidas ou quiser fazer uma reclamação, pode procurar o Procon de sua cidade ou um dos canais de atendimento da entidade: Orientações: 151 (Só para a capital). Pessoalmente: de segunda a sexta-feira, das 7h às 19h. Sábados, das 7h às 13h, nos postos dos Poupatempo, sujeito a agendamento e distribuição de senha. Telefone: 0800-772-3633. Sé - Praça do Carmo, S/N, Centro. Santo Amaro - Rua Amador Bueno, 176/258 - São Paulo - SP (próximo ao Largo Treze de Maio). Itaquera - Av. do Contorno, S/N, Itaquera (ao lado do metrô). Nos postos dos Centros de Integração da Cidadania (CIC) Norte, Leste, Oeste, São Luiz e Feitiço da Vila, de segunda a quinta-feira, das 9h às 15h. No CIC Imigrantes o atendimento é às quartas-feiras, das 9h às 15h.

Droga para câncer de mama pode ser 1ª usada antes de cirurgia de remoção

<< voltar

(12/09/2013 ) Agência FDA está analisando Perjeta e tomará decisão em 31 de outubro. Medicamento já é aprovado para tratar subtipo agressivo, com metástase. A agência americana Food and Drug Administration (FDA), que regula medicamentos e alimentos nos EUA, emitiu um comentário favorável sobre uma nova droga contra o câncer de mama produzida pela farmacêutica suíça Roche. Se aprovado, o remédio Perjeta (cujo princípio ativo é o anticorpo pertuzumabe) pode se tornar em breve a primeira opção para tratar a doença ainda em estágio inicial, antes da cirurgia para remoção do tumor, destacou a agência Associated Press (AP) nesta quarta-feira (11). Segundo os cientistas da FDA, que publicaram um parecer na internet, as mulheres analisadas que receberam o Perjeta como tratamento inicial para o câncer de mama se mostraram mais propensas a estar livres da doença no momento da operação, em relação às voluntárias que receberam combinações de drogas mais antigas, como o Herceptin, também da Roche. Embora os resultados venham de testes ainda em estágio intermediário, os cientistas da FDA recomendaram que seu processo de aprovação seja acelerado. Isso porque o produto se enquadra na categoria de medicamento inovador indicado para tratar doenças com risco de vida – como câncer, HIV e outras enfermidades letais. O Perjeta foi aprovado pela primeira vez há cerca de seis meses para tratar pacientes com um subtipo de câncer de mama que tenha sofrido metástase, ou seja, se espalhado para outras partes do corpo. Agora, a empresa de biotecnologia Genentech – comprada pela Roche em 2009 e responsável por desenvolver o medicamento – espera que a droga seja aprovada para uso em fases mais precoces do câncer, logo após o diagnóstico. Atualmente, o uso de remédios contra o câncer antes da cirurgia ainda é experimental, mas muitos médicos acreditam que isso ajude a encolher os nódulos, tornando-os mais fáceis de remover. No caso de um câncer de mama, esse processo poderia permitir que as mulheres mantivessem seus seios, em vez de tê-los totalmente retirados. Painel e decisão final Nesta quinta-feira (12), a FDA vai pedir a criação de um painel independente de especialistas em câncer para avaliar se os benefícios do Perjeta superam seus riscos no tratamento em estágio inicial. O grupo deverá analisar um estudo com 417 mulheres feito pela Genentech e ver se o medicamento é capaz de aumentar a sobrevida das pacientes. No dia 31 de outubro, a FDA então tomará sua decisão, que não será obrigatoriamente a mesma dos painel, mas muitas vezes segue essa linha, como visto em outros casos. Se a agência aprovar o Perjeta, outros laboratórios poderão estudar drogas contra o câncer para uso em fase inicial. A FDA reforça, porém, que as pesquisas da Genentech ainda são preliminares e deverão ser confirmadas em trabalhos futuros. Também deverão ser avaliados fatores como reincidência do câncer e sobrevida final das mulheres. Em 2011, a agência retirou do mercado o Avastin, outra droga da Genentech contra o câncer de mama. Isso porque as promessas do medicamento não se confirmaram em pesquisas posteriores, e a FDA concluiu que o remédio não ajudava as mulheres a viver mais tempo, e seus benefícios não compensavam os perigosos efeitos colaterais. Hoje, o Avastin continua aprovado para tratar câncer colorretal e outros tipos de tumores. Câncer de mama no mundo O câncer de mama é o tipo mais comum e letal entre o sexo feminino no mundo, com cerca de 1 milhão de novos casos por ano. Nos EUA, essa é a segunda forma mais letal de câncer entre as mulheres (atrás apenas do de pulmão), e deve matar mais de 39 mil pacientes este ano, segundo o Instituto Nacional do Câncer (NCI, na sigla em inglês) do país. No Brasil, o câncer de mama é a primeira causa de mortes de mulheres por tumor. Entre os óbitos por doenças em geral no sexo feminino, perde apenas para os problemas cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral (AVC). Em 2012, foram registrados 52,6 mil novos casos no Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Por região, o Sudeste lidera o ranking (29.360), seguido do Sul (9.350), Nordeste (8.970), Centro-Oeste (3.470) e Norte (1.530). A sobrevida média das pacientes após cinco anos do diagnóstico é de 61%. Se detectada precocemente, a doença pode ser tratada e as chances de sobrevivência são grandes. Em relação às mortes pela doença, o dado mais recente que o Inca tem é de 2010, registrado no banco de dados do Sistema Único de Saúde (Datasus), com 12.705 óbitos de mulheres e 147 de homens somente na rede pública. No sexo feminino, atrás desse tipo de tumor, em número de diagnósticos, aparece o de colo do útero, com 17.540 novos casos estimados em 2012. Fonte: Bem Estar - G1